健康管理調(diào)查問卷【復(fù)制】
一、基本信息
您的姓名：
您的性別：
男
女
身高（cm）
體重（kg）
腰圍（cm）
年齡
婚姻狀況
未婚
已婚
離異
職業(yè)
您的學(xué)歷
初中及以下
高中或中專
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
聯(lián)系電話
二、健康史-家族史
1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病？
A.是
B.否
1-1.請選擇疾病名稱
A.高血壓
B.冠心病
C.腦卒中
D.外周血管病
E.心力衰竭
F.糖尿病
G.肥胖癥伴慢性腎臟疾病
H.慢性阻塞性肺病
I.骨質(zhì)疏松
J.痛風(fēng)
K.惡性腫瘤
L.風(fēng)濕免疫疾病
M.精神疾病
N.其他
1-2.請確定惡性腫瘤名稱
肺癌
肝癌
胃癌
食管癌
結(jié)直腸癌
白血病
腦瘤
乳腺癌
胰腺癌
骨癌
膀胱癌
鼻咽癌
宮頸癌
子宮癌
前列腺癌
卵巢癌
甲狀腺癌
皮膚癌
其他
三、健康史-現(xiàn)病史
2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？
A.是
B.否
2-1.請您確認(rèn)具體疾病或異常名稱
A.高血壓
B.腦卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.糖尿病
F.脂肪肝
G.慢性腎臟疾病
H.慢性胃炎或胃潰瘍
I.幽門螺旋桿菌感染
J.胃息肉
K.腸道息肉
L.慢性阻塞性肺病
M.哮喘
N.慢性胰腺炎
O.骨質(zhì)疏松
P.慢性肝炎或肝硬化
Q.慢性膽囊炎、膽石癥
R.結(jié)核病
S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
T.前列腺炎或肥大
U.慢性乳腺疾病
V.人乳頭瘤病毒（HPV）感染
W.血脂異常
X.尿酸升高
Y.惡性腫瘤
Z.其他
2-2.請確定您所患的惡性腫瘤名稱
A.肺癌
B.肝癌
C.胃癌
D.食管癌
E.結(jié)直腸癌
F.白血病
G.腦瘤
H.乳腺癌
I.胰腺癌
J.骨癌
K.膀胱癌
L.鼻咽癌
M.宮頸癌
N.子宮癌
O.前列腺癌
P.卵巢癌
Q.甲狀腺癌
R.皮膚癌
S.其他
四、健康史-過敏史
3.您是否出現(xiàn)過過敏？
A.是
B.否
五、健康史-用藥史
4.你是否長期服用藥物？(連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）
A.是
B.否
4-1.您長期服用哪些藥物？
A.降壓藥
B.降糖藥
C.調(diào)脂藥（降脂藥）
D.降尿酸藥
E.抗心律失常藥
F.緩解哮喘藥物
G.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）
H.強(qiáng)的松類藥
I.雌激素類藥物
J.利尿劑
K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥
L.中草藥
M.避.孕藥
N.抗抑郁藥物
O.其他
六、健康史-手術(shù)史
5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療？
A.是
B.否
5-1您進(jìn)行的是哪個部位的手術(shù)？
A.頭顱（或腦）
B.眼
C.耳鼻咽喉
D.頜面部及口腔
E.頸部或甲狀腺
F.胸部（含肺部）
G.心臟（含心臟介入）
H.外周血管
I.胃腸
J.肝膽
K.腎臟
L.脊柱
M.四肢及關(guān)節(jié)
N.膀胱
O.婦科
P.乳腺
Q.前列腺
R.其他
七、健康史-月經(jīng)生育史
八、軀體癥狀（最近3個月）
10、您感覺身體總體健康狀況如何？
A.好
B.一般
C.差
11、您有鼻出血或濃血鼻涕嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
12、您出現(xiàn)過吞咽不適、哽咽感嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
13、您有明顯的咳嗽、咳痰嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
14、您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
15、您感到頭暈或頭昏嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
16、您有過不明原因跌倒或暈倒嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
17、您雙下肢水腫嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
18、您有尿頻、尿急、尿痛及血尿嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
19、您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入冊時間、次數(shù)、形狀等）嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
20、您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？（體重減輕超過原來的10%）
A.是
B.否
22.您身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外）
A.是
B.否
C.咽喉
D.腰背
E.胸部
F.腹部
G.四肢
H.關(guān)節(jié)
九、生活習(xí)慣-飲食
23、您通常能夠按時吃三餐嗎？
A.能
B.基本能
C.不能
24.您常暴飲暴食嗎？
A.是
B.否
25.您常吃夜宵嗎？
A.不吃
B.1-2次/周
C.3-5次/周
D.每天都吃
26.您在外就餐頻次（包括外賣）？
A.幾乎不（1~2次/月）
B.比較多（1~2次/周）
C.經(jīng)常參加（3~5次/周）
D.非常頻繁（＞5次/周）
28.您的飲食偏好
A.熏制、腌制類
B.油炸食品
C.甜點
D.吃零食（適量堅果除外）
E.吃快餐
F.喝粥（2次/天）
G.其他
29.您的主食結(jié)構(gòu)如何？
A.細(xì)糧為主
B.粗細(xì)搭配
C.粗糧為主
D.不吃主食
30.您喝牛奶嗎？
A.不喝
B.偶爾喝(1~2次/周）
C.經(jīng)常喝（3~5次/周）
D.每天都喝（＞5次/周）
31.您吃雞蛋嗎？
A.不吃
B.偶爾吃(1~2次/周）
C.經(jīng)常吃（3~5次/周）
D.每天都吃（＞5次/周）
31-1.您吃雞蛋蛋清/蛋黃嗎？
A.只吃蛋清
B.只吃蛋黃
C.吃全蛋
32.您吃豆類及豆制品嗎？
A.不吃
B.偶爾吃（1-2次/周）
C.經(jīng)常吃（2-3次/周）
33.您吃水果嗎？
A.不吃
B.偶爾吃（1~2次/周）
C.經(jīng)常吃（3~5次/周）
D.每天都吃（＞5次/周）
34.您吃動物內(nèi)臟嗎？
A.不吃
B.偶爾吃（1~2次/周）
C.經(jīng)常吃（＞3次/周）
35.您吃魚肉或海鮮嗎？
A.不吃
B.偶爾吃（1~2次/周）
C.經(jīng)常吃（＞3次/周）
36.您喝咖啡嗎？
A.不喝
B.偶爾喝（1~2次/周）
C.經(jīng)常喝（3~5次/周）
D.每天都喝（＞5次/周）
37.您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎？
A.不喝
B.偶爾喝（1~2次/周）
C.經(jīng)常喝（3~5次/周）
D.每天都喝（＞5次/周）
十、生活習(xí)慣-吸煙
38.您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）
A.不吸
B.吸煙
C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）
D.被動吸煙（每天累計15分鐘以上，且每周1天以上）
十一、生活習(xí)慣-飲酒
39-1您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）
A.是
B.否
39-2.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）
A.1-2兩
B.3-4兩
C.＞5兩
十二、生活習(xí)慣-運動鍛煉
40.您參加運動鍛煉嗎？
A.不參加
B.偶爾參加
C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉＞30分鐘）
40-1.您通常采用的運動鍛煉方式
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.騎自行車
E.爬樓梯
F.球類
G.交誼舞
H.瑜伽
I.健身操
J.力量鍛煉
K.登山
L.太極拳
41、您平時久坐多長時間？（小時）
42.除工作、學(xué)習(xí)時間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時間是？
A.＜2小時
B.2~4小時
C.4~6小時
D.＞6小時
十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）
44.您容易情緒激動或生氣嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
46.您容易焦慮不安、心煩意亂、注意力難以集中嗎？
A.沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
十五、睡眠健康
48.最近1個月，您的睡眠如何？
A.好
B.一般
C.差
48-1.睡眠情況
A.入睡困難
B.早醒
C.夜起
D.熟睡時間短
E.多夢或噩夢中驚醒
F.多夢或噩夢中驚醒
G.倒班或倒時差
H.其他
49.您每天平均睡眠時間：（不等于臥床時間）
A.＜5小時
B.5~7小時
C.7~9小時
D.＞9小時
50.您入睡時間一般是？
A.23點前
B.24點后
C.凌晨1點后
十六、健康意識
51.您多長時間做一次體檢？
A.從來不做
B.半年
C.1年
D.2~3年
E.＞3年
53.您入廁觀察二便（大小便）嗎？
A.從不
B.偶爾
C.經(jīng)常
54.您經(jīng)常曬太陽嗎？
A.從不
B.偶爾
C.經(jīng)常
55.答完該問卷后，您對自己的健康狀態(tài)感覺如何？
A.很好
B.比較好
C.一般（還可以）
D.不好
E.不好說
56.您對健康自測問卷的總體印象是？
A.很好
B.比較好
C.一般(還可以)
D.不好說
E.較差或不好
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