老年人聽力健康與助聽干預情況調查問卷
尊敬的受訪者:
您好!非常感謝您抽出寶貴的時間參與本次調查。本次調查旨在了解老年人聽力健康狀況以及助聽設備的使用情況,以便為改善老年人聽力健康提供幫助。您的回答將為我們的研究提供重要的數(shù)據(jù)支持,請您根據(jù)實際情況如實填寫。問卷信息將嚴格保密,請放心作答。
Q1 年齡
60-69歲
70-79歲
≥80歲
Q2 居住地
城市
縣城
農(nóng)村
Q3 聽力診斷結果
正常
輕度損失
中度
重度(醫(yī)院提供)
Q4 小聲對話聽清程度
完全能
偶爾困難
經(jīng)常困難
完全不能
Q5 是否使用助聽設備
是
否
Q6 未使用助聽器主因
經(jīng)濟壓力
效果擔憂
自尊抵觸
操作復雜
家人反對
Q7 愿為助聽器支付的最高費用
<1000元
1000-3000元
>3000元
Q8 今日日期(年月日)正確數(shù)
全對
錯1項
錯2項
全錯
Q9 復述3個物體名稱(蘋果-桌子-硬幣)
全對
錯1個
錯2個
全錯
Q10 因聽力減少親友聯(lián)系
未減少
減少<30%
減少>50%
基本斷絕
Q11 過去1月與子女聯(lián)系頻率
每天
每周2-3次
每月1-2次
無
Q12 參與社區(qū)活動頻率
每周≥1次
每月1-2次
半年1次
從不
Q13 因聽力問題感到孤獨
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q14 回避社交活動頻率
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q15 最需要的支持類型(多選)
助聽器補貼
家庭溝通培訓
社區(qū)降噪改造
線上康復課程
Q16 希望獲得的認知訓練(多選)
記憶游戲
語言理解練習
注意力訓練
無需
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