金地臻錦社區(qū)老年人需求問卷調(diào)查表

尊敬的長輩:
       您好！為了更好地了解您的需求，為您提供更貼心、精準(zhǔn)的服務(wù)，金地臻錦社區(qū)特開展此次需求調(diào)查。您的意見對我們至關(guān)重要，您填寫的所有信息僅用于社區(qū)內(nèi)部分析研究，我們將嚴(yán)格遵循《個人信息保護法》，采用加密存儲與專人管理，確保信息不泄露、不外傳、不用于任何商業(yè)用途。您的每一份反饋都將成為我們改進服務(wù)的重要依據(jù)，懇請您放心填寫，感謝您對社區(qū)工作的支持與信任！
一、個人基本信息：
1、性別
2、年齡
3、居住狀況

二、高頻需求

請您根據(jù)自身實際需求，在對應(yīng)選項前的□內(nèi)打“√”，可多選。若有其他需求，請在“其他”欄補充。

1、生活照料
2、醫(yī)療保健
3、文化娛樂
4、精神慰藉

三、特殊需求

如果您有以下特殊需求，請在對應(yīng)選項前的□內(nèi)打“√”，并在橫線上補充具體內(nèi)容。

1、無障礙設(shè)施需求
2、個性化護理需求
3、法律援助需求
4、其他特殊需求

四、志愿服務(wù)需求

1、您是否愿意參與志愿服務(wù)
2、若愿意參與，您感興趣的志愿服務(wù)類型（可多選）
3、您可參與志愿服務(wù)的時間
4、服務(wù)地點傾向
5、您希望通過志愿服務(wù)獲得哪些收獲（可多選）

五、個人特長

請您分享自己具備的技能或特長（如烹飪、維修、教學(xué)、藝術(shù)創(chuàng)作等），以便我們更好地挖掘資源、組織活動或匹配志愿服務(wù)機會：

1、專業(yè)技能
2、興趣特長
3、其他才能
六、詳細(xì)信息補充（與表格元素關(guān)聯(lián)）
1、身份證號
2、具體樓棟、單元、房號（請注明一期、二期）
3、雁塔區(qū)居民類型
4、身體狀況
5、困難老人類型
6、填表人信息
1、姓名
2、聯(lián)系方式
再次感謝您抽出寶貴時間填寫此表！如有任何疑問，歡迎隨時與我們聯(lián)系。
金地臻錦社區(qū)電話：81125527
調(diào)查單位：金地臻錦社區(qū)
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