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農(nóng)村發(fā)展現(xiàn)狀與需求的調(diào)查問(wèn)卷
您好！我們是 [填寫調(diào)查單位，例如:XX村委會(huì)/XX社工組織/XX大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)]，為了了解咱們村老年人的生活狀況和實(shí)際需求，以便更好地為大家提供服務(wù)和幫助，我們組織了這次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答對(duì)我們非常重要，將幫助我們改進(jìn)工作。問(wèn)卷不記名，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于研究和服務(wù)改進(jìn)。請(qǐng)您根據(jù)自身情況放心填寫，或在家人/工作人員的幫助下完成。
1. **您的性別與年齡段:*
○男
○女
○60-69歲
○70-79歲
○80歲及以上
2. **您目前主要的居住情況是:*
○獨(dú)居（一個(gè)人?。?/label>
○和老伴一起住
○和子女（或?qū)O輩）一起住
○其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
3. **您主要的收入來(lái)源是:（可多選）*
自己勞動(dòng)/務(wù)農(nóng)收入
子女贍養(yǎng)費(fèi)
養(yǎng)老金（城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)）
高齡津貼/其他政府補(bǔ)貼
低保/特困供養(yǎng)金
積蓄/存款利息
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
第二部分:生活照料與健康狀況（關(guān)注日常困難與健康服務(wù)）
4. **您覺(jué)得自己目前的身體健康狀況如何?*
○很好，基本沒(méi)病痛
○一般，有些小毛病
○不太好，有慢性病需要經(jīng)常吃藥
○很不好，行動(dòng)不便或需要人照顧
5. **您是否有需要長(zhǎng)期服藥的慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、關(guān)節(jié)炎等）?*
○有（請(qǐng)列出主要疾病:）
_________________
○沒(méi)有
6. **您看病就醫(yī)的主要地點(diǎn)是?
○村衛(wèi)生室
○鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
○縣/市級(jí)醫(yī)院
○私人診所
○很少看病
7. **您覺(jué)得在村里/鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病方便嗎?主要困難是什么?（可多選）*
很方便，沒(méi)困難
交通不便（路遠(yuǎn)、沒(méi)車）
排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)
好醫(yī)生少/技術(shù)不夠
藥品不全/買不到需要的藥
費(fèi)用貴（掛號(hào)、檢查、藥費(fèi)）
說(shuō)不清楚哪里不舒服/溝通難
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
_________________*
8. **您多久接受一次免費(fèi)的健康體檢（如村里組織的）?*
○每年都有
○偶爾有，不固定
○從來(lái)沒(méi)參加過(guò)
○不知道有這回事
第三部分:精神文化生活與社會(huì)參與（關(guān)注心理需求與社交）
9. **您平常主要的休閑活動(dòng)有哪些?（可多選）*
在家看電視/聽(tīng)廣播
串門聊天（鄰居、親友）
帶孫子孫女
打牌/下棋/打麻將
散步/遛彎
參加村里的集體活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、節(jié)日活動(dòng)）
沒(méi)什么活動(dòng)，就是待著
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
10. **您是否有時(shí)會(huì)感到孤獨(dú)、寂寞或無(wú)聊?*
○經(jīng)常有
○偶爾有
○很少有
○從來(lái)沒(méi)有
第四部分:經(jīng)濟(jì)保障與養(yǎng)老服務(wù)（關(guān)注經(jīng)濟(jì)壓力與養(yǎng)老支持）
11. **您覺(jué)得目前的經(jīng)濟(jì)狀況能滿足日常生活開(kāi)銷嗎?*
○完全夠用，還有結(jié)余
○基本夠用，剛剛好
○有點(diǎn)緊張，需要省著花
○非常困難，經(jīng)常不夠花
12. **您聽(tīng)說(shuō)過(guò)或了解“互助養(yǎng)老”、“老年食堂”、“日間照料中心”這些服務(wù)嗎?*
○很了解，村里/附近就有
○聽(tīng)說(shuō)過(guò)一點(diǎn)，不太清楚
○完全沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)
13. **如果村里提供以下服務(wù)，您最需要或最感興趣的是?（可多選）*
助餐服務(wù)（如老年食堂、送餐上門）
助潔服務(wù)（幫忙打掃衛(wèi)生、洗衣）
助醫(yī)服務(wù)（陪同看病、拿藥、健康監(jiān)測(cè)）
日間照料（白天有人看護(hù)、活動(dòng)）
緊急呼叫裝置（一鍵呼救）
定期上門探訪（聊天、關(guān)心）
低收費(fèi)的理發(fā)、修腳等服務(wù)
目前都不太需要
其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
14. **對(duì)于將來(lái)年紀(jì)更大、生活可能不能完全自理的情況，您最主要的打算是?*
○主要靠子女照顧
○和老伴互相照顧
○請(qǐng)保姆或親戚幫忙（自費(fèi)）
○希望住進(jìn)養(yǎng)老院（公辦/民辦）
○沒(méi)想過(guò)/不知道怎么辦
○其他（請(qǐng)說(shuō)明:）
15. **您還有什么其他的意見(jiàn)、建議或心里話想對(duì)我們說(shuō)?*
**問(wèn)卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的耐心填寫和寶貴意見(jiàn)！您的回答對(duì)我們幫助很大！祝您身體健康，生活愉快！**
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