友好南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0-6歲兒童孤獨(dú)癥初篩調(diào)查問卷
友好南服務(wù)中心兒?？谱稍冸娫?4141516
1. 填寫今日 日期
2. 兒童姓名
3. 兒童性別：
男
女
4. 兒童出生日期
5. 請問你的孩子在哪個(gè)年齡段
3～6個(gè)月
6～8個(gè)月
8～12個(gè)月
1周歲～1周半
1周半～2周歲
2周歲～2周半
2周半～3周歲
3周歲
4周歲
5周歲
6周歲
6. 3月齡
未見異常
對很大的聲音沒有反應(yīng)
逗引時(shí)不會(huì)發(fā)音或不會(huì)微笑
俯臥時(shí)不會(huì)抬頭
不會(huì)注視人臉，不追視人或物品
7. 6月齡。
未見異常
發(fā)音少不會(huì)笑
不會(huì)伸手抓東西
握緊拳頭松不開
不能扶坐
8. 8月齡。
未見異常
聽到聲音無應(yīng)答
不能區(qū)分生人和熟人
雙手之間不會(huì)傳遞玩具
不會(huì)獨(dú)坐
9. 12月齡。
未見異常
呼喚名字無反應(yīng)
不會(huì)模仿歡迎，再見等動(dòng)作
不會(huì)用拇食指對捏小物品
不會(huì)扶物站立
10. 18月齡。
未見異常
不會(huì)有意識的叫爸爸或媽媽
與人無目光交流
不會(huì)獨(dú)走
不會(huì)按要求指人或物
11. 24月齡。
未見異常
不會(huì)說三個(gè)物品的名稱
不會(huì)按吩咐做簡單的事情
不會(huì)用勺吃飯
不會(huì)扶上樓梯或臺階
12. 30月齡。
未見異常
不會(huì)說2~3個(gè)字的短語
興趣單一刻板
不會(huì)示意大小便
不會(huì)跑
13. 3歲。
未見異常
不會(huì)說自己的名字
不會(huì)拿棍當(dāng)馬騎等假想游戲
不會(huì)模仿畫圓圈
不會(huì)雙腳跳
14. 4歲。
未見異常
不會(huì)說帶形容詞的句子，比如好漂亮的花呀
不能按要求等待或者輪流
不會(huì)獨(dú)立穿衣
不會(huì)單腳站立
15. 5歲。
未見異常
不能簡單的敘述事情的經(jīng)過
不知道自己的性別
不會(huì)用筷子吃飯
不會(huì)單腳跳
16. 6歲。
未見異常
不會(huì)表達(dá)自己的感受或想法
不會(huì)玩角色扮演的集體游戲
不會(huì)畫方形
不會(huì)奔跑
關(guān)閉
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