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某農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老需求現(xiàn)狀調(diào)查研究
一、基本信息
1.您的性別:
A) 男
B) 女
2.您的年齡:
A) 60-69歲
B) 70-79歲
C) 80歲及以上
3.您的婚姻狀況:
A) 已婚配偶健在
B) 喪偶
C) 離婚
D) 未婚
E) 其他(請(qǐng)注明)
4.您目前的居住方式:
A) 獨(dú)居
B) 與配偶同住
C) 與子女同住
D) 三代同堂
E) 其他
二、經(jīng)濟(jì)狀況
5.您目前的主要收入來(lái)源是:
A) 退休金/養(yǎng)老金
B) 子女贍養(yǎng)
C) 務(wù)農(nóng)收入
D) 低保
E) 其他(請(qǐng)注明)
6.您每月的收入大約是:
A) 1000元以下
B) 1001-2000元
C) 2001-3000元
D) 3001-5000元
E) 5000元以上
7.您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要由誰(shuí)提供:
A) 自己的積蓄/工作
B) 自己的退休金
C) 子女
D) 其他
8.您對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)狀況滿意度:
A) 非常滿意
B) 比較滿意
C) 一般
D) 比較不滿意
E) 非常不滿意
三、生活狀況
9.您目前的身體狀況如何:
A) 非常好
B) 比較好
C) 一般
D) 比較差
E) 非常差
10.您是否有慢性病或需要長(zhǎng)期服務(wù):
A) 是(請(qǐng)注明)
B) 否
11.當(dāng)您生病需要照顧時(shí)，主要由誰(shuí)照顧您:
A) 配偶
B) 子女(兒子)
C) 子女(女兒)
D) 鄰居親友
E) 自己
F) 其他
12.您是否能夠自理日常生活:
A) 完全自理
B) 部分需要幫助
C) 完全不能自理
四、精神狀況
13.您平均每周與子女聯(lián)系的頻率:
A) 每天聯(lián)系
B) 每周多次
C) 每周一次
D) 偶爾聯(lián)系
14.您日常主要的娛樂(lè)活動(dòng)是什么:
A) 看電視
B) 聽廣播
C) 下棋打牌
D) 讀書看報(bào)
E) 其他
15.您的心情狀態(tài)如何:
A) 非常愉快
B) 比較愉快
C) 一般
D) 比較憂郁
E) 非常憂郁
16.您是否參加村里的文化活動(dòng):
A) 經(jīng)常參加
B) 偶爾參加
C) 很少參加
D) 從不參加
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