洪雅縣七里坪度假區(qū)居民健康調(diào)查表【復(fù)制】
尊敬的小區(qū)業(yè)主：
此調(diào)研問卷由七里坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)起，旨在為你提供周到精準(zhǔn)的健康服務(wù)，并對個人信息保密。
填寫福利及兌換方式
1.凡參與問卷填寫，可享受心電圖檢查一次(免費)和DR胸部檢查一次(半價)。
2.兌換方式
可憑參與截圖到洪雅縣七里坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院兌換
聯(lián)系人:陳老師
聯(lián)系電話:13990375129
一、基本信息
姓名：
您的性別：
男
女
您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
小區(qū)地址：
電話：
二、目前所患疾病或癥狀（請在□打√）
1、心腦血管類
2、呼吸系統(tǒng)類
3、神經(jīng)系統(tǒng)類
4..骨、關(guān)節(jié)類
5、風(fēng)濕類
6、糖尿病
7、高血壓
8、骨質(zhì)疏松
9、頸椎、腰椎類
10、睡眠類
11、其他類.
三、長期服藥情況（請在□打√）
1、心腦血管類
2、呼吸系統(tǒng)類
3、神經(jīng)系統(tǒng)類
5、風(fēng)濕類
6、糖尿病
7、高血壓
8、骨質(zhì)疏松
9、頸椎、腰椎類
10、睡眠類
11其他類:
四、長期就診醫(yī)療單位（在相應(yīng)醫(yī)療單位□打√）
四川華西醫(yī)院
四川省人民醫(yī)院
西部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院
成都市人民醫(yī)院
眉山市人民醫(yī)院
眉山市中醫(yī)院
峨眉山市人民醫(yī)院
峨眉山市中醫(yī)院
高廟鎮(zhèn)醫(yī)院
其他市級醫(yī)院
五、對我院健康管理的建議（請在□打√）
1、經(jīng)常到小區(qū)做健康宣傳
2、為行動不便的業(yè)主提供上門診療
3、建立居民健康檔案，定期對健康危險因素干預(yù)
4、提供個性化有償健康服務(wù)部
5、衛(wèi)生院的專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)施配置
六、就醫(yī)需求
1、康復(fù)理療服務(wù)
2、中醫(yī)藥服務(wù)
3、特殊醫(yī)療需求
4、上門服務(wù)
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷